인지행동치료 2장: 치료의 개요

※본 게시물은 Judith S. Beck의 《인지행동치료: 이론과 실제》(최영희, 최상유, 이정흠, 김지원 역) 제2판의 내용을 요약, 정리한 것입니다. 교재의 내용이 아닌 제 개인적인 생각들은 빨간색으로 적어 둘 것이니, 참고하실 분들은 그 부분을 제외하고 참고하시면 되겠습니다. (빨간 부분이 없는 경우 그냥 없나보다 하면 됩니다.) 직접 인용은 큰따옴표 또는 인용 문단에 이탤릭체로 표현해 두었습니다.

 이 장에서는 인지행동치료에서 행하게 될 중요한 사항들에 대해 다루게 될 것이다. 

1. 치료적 관계 발전시키기
 환자와 신뢰를 구축하고 좋은 관계를 형성하는 일은 매우 중요하다. 환자와 치료자가 긍정적인 관계가 형성되어 있을 때 치료 결과 또한 긍정적이기 때문이다. 이 목표를 달성하기 위해 필요한 것은 다음과 같다.

- 치료자의 상담 능력을 증명해 보이고, 환자에 대해 정확하게 이해하고 있음을 보여준다.
- 개념화한 내용과 치료 계획을 환자와 함께 공유한다.
- 상호협력에 의해 결정한다.
- 피드백을 유도한다.
- 스타일을 다양화한다.
- 환자들이 문제를 해결하고 겪고 있는 고통을 경감할 수 있도록 돕는다. (36pg)

 이제 이것들에 대해 차례차례 살펴보도록 하자.

1. 1. 치료자의 상담 능력 증명하기
 치료자는 환자와 함께 진료실에 있을 때 "공감의 말과 언어 선택 , 목소리 톤, 표정, 제스처 등을 통해" 환자에게 좋은 사람이 될 수 있도록 해야 한다. 치료자가 환자가 원하는 방식으로 환자를 대우할 때, 치료자는 자신이 가치 있는 존재이고 이해 받고 있음을 느끼게 된다. 치료자는 다음의 메시지를 진심으로 "지지"하며 환자에게 전달할 필요가 있다. 만약 다음의 메시지를 진심을 담아 전달할 수 없다면 치료자는 "치료자 자신과 인지행동치료 그리고 환자에 대한 자동적 사고에 대응하기 위해 지도감독자로부터의 도움이 필요할 수도 있다."

"저는 환자분을 신경 쓰고 있으며, 가치 있는 존재라 생각하고 있습니다."
"지금 환자분이 어떤 일을 겪고 있는지 이해하고, 도와주고 싶습니다."
"우리가 잘 해낼 수 있을 거라 확신하며 인지행동치료가 도움이 될 것입니다."
"환자분은 갖고 있는 문제에 압도되어 있을 수 있지만, 저는 그렇지 않습니다."
"저는 환자분과 같은 환자들을 그 동안 많이 도와왔습니다."(37pg)

1. 2. 치료자의 개념화와 치료 계획 공유하기
 치료자는 자신이 개념화 한 내용을 환자와 끊임없이 공유하고, 그것에 대한 피드백을 요청해야 한다. 환자가 어떤 문제 상황에 대해 설명했다면, 인지적 모형을 확충하기 위한 질문을 환자에게 해야 하는 것이다. 환자의 문제 상황을 요약하고, 개념화하여 환자에게 설명하면, 환자는 이에 대하여 옳은지, 옳지 않은지 대답할 것이다. 환자의 피드백을 유도하면 환자와 치료자의 동맹적 관계는 강화되고, 더욱 정확한 개념화가 가능하게 된다.

1. 3. 상호협력에 의한 결정 
 치료자는 환자를 이끌어 가되, 동시에 환자의 적극적인 참여를 유도해야 한다. 치료자는 환자가 해결하고 싶어하는 문제들의 우선순위를 정할 수 있게 하고, 치료자의 개입 이유를 설명하고, 환자의 동의를 얻어야 한다. 환자의 반응 이후에는 환자에게 몇 가지 자가도움 활동들을 제안하면서, 계속해서 환자와의 치료적 동맹 관계를 유지해야 한다.

1. 4. 피드백 유도하기
 "치료자는 치료가 진행되는 동안 환자의 표정, 제스쳐, 단어 선택, 목소리 톤 등을 관찰하면서 환자의 감정 반응을 계속해서 인지하게 된다." 환자의 정신적 괴로움이 심각하다 판단될 때에는 그것에 대한 이야기를 할 수 있도록 해야 한다. 이 경우, 환자는 자기 자신, 치료 과정 혹은 치료자에 대한 부정적 견해를 드러내는데, 이러한 부정적 피드백을 알아내 다루지 못한다면 "생활 속 문제들을 해결하려는 환자의 집중력이 저하되고, 환자의 기분이 나아지는 데에 있어서도 방해가 된다." 
 매 치료를 끝내기 전에 피드백을 받는 것도 중요하다. 치료 시간 중 신경 쓰였던 부분, 다음 시간에 다르게 진행하고 싶은 부분 등에 대한 질문을 하며 환자의 반응에 진심으로 신경 써 주는 모습을 보인다면 환자는 치료자를 존경하게 되는 동시에, 자신이 존중받는다고 느낄 것이다.

1. 5. 스타일 다양화 
 대부분의 환자는 자신에게 공감하는 태도를 보이는 치료자에게 긍정적이지만, 때에 따라 부정적으로 반응하기도 한다. "예를 들어, 치료자가 너무 지나치게 신경을 쓴다거나, 감정 표현을 너무 숨김없이 한다고 생각할 수도 있다." 때문에 치료자는 치료 시간 중 환자의 반응을 살피고 문제를 알아내기 위한 질문을 해야 한다. 궁극적으로는 환자가 자신과 상담하는 것이 편하다고 느끼게끔 해야 한다.

1. 6. 환자들의 고통 경감하기
 "치료적 관계를 강화시킬 수 있는 가장 좋은 방법은 효율적이고 유능한 인지행동 치료자가 되는 것이다." 환자의 증상이 완화될 때 치료적 관계가 강화되기 때문이다.
 인지행동치료자는 환자와의 치료적 관계를 발전시키기 위해 다각도로 노력해야 한다. 치료가 효과적으로 진행되도록 환자를 참여시키고, "환자들의 핵심 믿음이 맞지 않다는 것을 증명해 보이기 위해서도 치료적 관계는 필요하다." 일부 환자들(특히 인격 장애를 가진 환자들)에게는 치료적 관계 형성에 더 노력을 기울여야 한다.

2. 치료 계획 세우기와 치료 시간 구조화하기
 인지행동치료자는 치료과정을 치료자와 환자 모두 이해할 수 있도록 해야 한다. 때문에 환자에게 치료 방법을 교육하고, 치료의 표준적인 형식을 유지해 나가는 것이 중요하다. 치료의 표준적인 형식은 다음과 같다.
 "치료 시작 전, 치료자는 그 날 치료의 계획을 세우기 시작한다. 환자 차트를 보고 환자의 치료 목적과 치료 기록, 지난 시간의 과제 등을 빠르게 검토한다." 치료자는 치료 시간의 구조화 방식에 대한 기본적인 생각을 바탕으로, "환자의 징후, 치료자의 개념화, 치료적 관계의 정도, 치료 단계, 의제에 설정된 문제" 등을 고려하여 다음 치료 때 까지 환자가 좀 더 기능적인 행동을 할 수 있도록 계획을 세워야 한다.
 "치료 시간의 첫 번째 단계에서 치료자의 목표는 환자와의 치료적 관계를 다시 한 번 견고히 하는 것과 환자와 치료자가 협동하여 의제를 설정하고, 우선순위를 정할 수 있도록 정보를 수집하는 것이다."
 치료 시간의 두 번째 단계에서는 환자와 의제에 대해 논의한다. 치료자는 환자에게 관련된 인지적, 행동적 문제 해결과, 그 밖의 다른 기술들을 가르친다. 치료자는 꾸준히 인지 모델을 강화하며 환자가 자신의 자동적 사고를 평가할 수 있도록 도와야 하며, 환자가 새롭게 깨달은 점들을 요약할 수 있게끔 한다.
 치료 시간의 세 번째 단계에서는 이러한 논의를 바탕으로 과제를 설정한다. 과제를 통해 환자는 문제에 대한 현실적인 사고와 해결책들을 수행하게 된다. 계속 진행되어야 하는 중요한 과제는 환자가 끊임없이 자신의 역기능적 사고를 식별하고 대응하는 것이다.
 "치료 시간의 마지막 단계에서 치료자는 환자가 치료 시간 중 가장 중요하다고 생각되는 부분이 무엇이었는지를 알아내야 한다. 그리고는 그 부분을 기록하고, 과제가 무엇이었는지 재차 확인하고, 필요하다면 수정한다." 이후 환자의 피드백을 받고 이에 대응한다.
 경험이 많은 인지치료자라면 이러한 형식을 벗어나기도 하지만, 초보 치료자의 경우에는 이러한 형식을 따를 것이 권고된다. 다만 기계적이고 비인간적인 방식으로 이러한 구조를 따라선 안 된다. 효과적으로 치료 시간을 구조화하는 방법은 5, 7, 8 장에서 보다 자세히 다룰 것이다.

3. 역기능적 사고 식별하기와 대응하기
 거의 모든 치료 시간에서 중요한 것은 환자의 역기능적 사고를 식별하는 것이다. 이러한 방법에는 여러 가지가 있지만, "환자가 고통스러운 상황이나 기분 또는 역기능적 행동을 호소할 때", 치료자는 "지금 자신의 마음 속에 어떤 생각이 스치는가?"에 대한 질문을 던져야 한다. 이후 치료자는 "길잡이식 발견"과 "행동 실험"을 통하여 환자가 자신의 생각을 평가할 수 있도록 돕는다.

4. 길잡이식 발견(guided discovery)
 치료자는 환자와 문제에 대해 논의하며 "환자의 인지(자동적 사고, 이미지, 믿음 등)"를 이끌어 낸다. 환자를 가장 고통스럽게 하는 인지를 먼저 알아내고, 여러 질문들을 통해 스스로 그 인지가 무엇인지 알아내도록 하며, 최종적으로는 그 인지의 타당성과 유용성을 평가해야 한다. 도움이 되는 질문들은 다음과 같다.

- "환자분의 생각이 사실이라는 근거는 무엇인가요? 다른 면에서 보았을 때의 근거는 무엇인가요?"
- "이 상황을 보는 방식을 대안 할 수 있는 다른 방식은 무엇이 있나요?"
- "발생할 수 있는 최악의 상황은 무엇이고, 정말 그것이 발생한다면 어떻게 대처 할 수 있나요? 발생할 수 있는 최선의 상황은 무엇이며, 그 상황의 가장 현실적인 결과는 무엇인가요?"|
- "환자분의 자동적 사고를 믿음으로써 오는 효과는 무엇이며, 생각을 바꾸면 어떤 영향이 있을 수 있을까요?"
- "만일 환자분의 친구나 가족이 이러한 상황에 있고, 똑같은 자동적 사고를 가지고 있다면 그들에게 어떤 조언을 해줄 수 있을까요?"
- "환자분이 무엇을 해야 할까요?" (42pg)

 
 많은 환자들이 자신의 역기능적 사고를 평가하고, 문제 해결을 위한 행동을 취하기까지 굉장한 치료적 노력을 요한다. 만약 환자가 행동을 취하는 것을 망설인다면, 함께 논의했던 내용을 스스로 요약하고, 그 요약을 근거로 치료자와 함께 기억해야 할 중요한 요점들을 적어 쉽게 찾아볼 수 있도록 '대처 카드'를 작성해 볼 수 있다.

5. 행동 실험
 "인지행동치료자는 가능한 한 치료 시간에 환자가 할 수 있는 실험을 환자와 협동하여 계획한다." 예컨대 책을 읽을 때 자신이 그것을 이해할 만큼 집중하지 못할 것이라 믿는 환자에게 실제로 책 한 권을 주고 읽어보라고 할 수 있다. 이런 실험을 통해 환자는 자신의 생각이 타당하지 않았음을 깨달을 수 있을 것이다.

6. 긍정적인 면 강조하기
 많은 환자들은 자신의 부정적인 면에 지나치게 초점을 맞추는 경향이 있다. 이는 그들이 자신의 부정적인 경험에 더 많이 주목하고, 지나치게 많은 의미를 부여하게끔 한다. 때문에 치료자는 계속해서 환자의 긍정적인 면을 바라볼 수 있도록 도와야 한다. 치료자가 환자의 긍정적인 면을 강조하기 위하여 취해야 하는 행동들은 다음과 같다.

- 평가 시간에 환자의 강점이 무엇인지를 알아낸다.
- 전체 치료가 진행되는 동안 각 치료 시간 사이에 있었던 긍정적인 정보를 유도해 낸다.
- 치료적 동맹을 이용해 환자를 가치 있는 사람으로 바라보고 있음을 드러낸다.
- 환자가 가진 부정적인 자동적 사고와 믿음에 반하는 정보에 대해 묻는다.
- 환자가 이야기하는 문제를 들으면서 얻게 된 긍정적인 정보를 알려주고, 이 정보가 그들에게 어떠한 의미가 있는지 묻는다
- 치료 시간을 통해 환자가 내비치게 될 긍정적 대응에 주의를 기울이고, 이를 언급한다.
- 환자들이 즐거운 기분과 성취감을 경험할 수 있도록 하는 과제들을 협의하여 설정한다. (46pg 요약)

7. 치료 시간 사이 인지 변화와 행동 변화 촉진시키기(과제)
 치료의 중요한 목표는 치료 시간이 끝날때쯤에 환자의 기분이 보다 나아지게끔 하는 것이다. 이러한 목적을 달성하기 위하여 치료자는 다음과 같은 일을 수행해야 한다.

- 다음 치료 시간 전에 경험할 가능성이 있는 자동적 사고를 환자 스스로가 평가하고, 대응하도록 돕는다.
- 환자가 한 주간 행하게 될 문제에 대한 해결책을 고안해 낼 수 있도록 돕는다.
- 환자가 한 주 동안 수행해 볼 수 있는 새로운 기술을 가르친다. (47pg)

 "환자는 치료 시간에 있었던 일의 많은 부분을 자주 잊어버리기 때문에 환자가 기억해야 할 부분을 녹음하여 집에서 다시 들어볼 수 있도록 하는 것이 중요하다. 환자와 치료자 둘 중 한 명은 자가도움 과제를 치료 노트에 적어야 한다(치료자는 그것을 복사하여 치료 일지에 붙인다)." 과제의 내용은 다음과 같은 사항들로 구성된다.

- 치료 시간에 이루어진 문제 해결과 기술 훈련의 결과로 생긴 행동의 변화 (ex. 고립의 문제에 대한 해결책으로 친구들에게 전화하는 것과 같은 행동의 변화가 있을 수 있다.)
- 환자가 감정, 행동, 생리의 역기능적 변화를 인지했을 때, 자신의 자동적 사고와 믿음을 식별하고 소크라테스식 질문을 하거나 행동 실험을 통해 혹은 자신의 인지에 관한 내용이 적힌 치료 노트를 봄으로써 인지를 평가하고 그에 대응한다. (48pg)

 
 과제는 인지의 변화, 환자가 해야 할 일 등 환자가 기억해야 할 일 들로 구성된다. 환자의 동의 하에 과제를 신중히 계획하는 것은 매우 중요하며, 치료자는 개념화 내용을 바탕으로 환자에게 가장 도움을 줄 것이라 판단되는 과제를 만들어야 한다. 돌아오는 치료 시간에 과제를 검토하는 일 또한 중요하다.