인지행동치료 1장: 인지행동치료 소개

※본 게시물은 Judith S. Beck의 《인지행동치료: 이론과 실제》(최영희, 최상유, 이정흠, 김지원 역) 제2판의 내용을 요약, 정리한 것입니다. 교재의 내용이 아닌 제 개인적인 생각들은 빨간색으로 적어 둘 것이니, 참고하실 분들은 그 부분을 제외하고 참고하시면 되겠습니다. 직접 인용은 큰따옴표 또는 인용 문단에 이탤릭체로 표현해 두었습니다.

 

1. 인지행동치료란 무엇인가?

 "인지치료"(또는 "인지행동치료")는 Aaron Beckdl 1960년대 초 고안한 것이다. Beck은 우울증에 대한 구조화되어있고, 단기적이며, 현재 지향적인 정신치료를 고안했는데, 이는 환자가 당명한 문제들을 해결하고 잘못된 사고와 행동들을 수정하는 데에 그 초점이 맞춰진 것이었다. 이후 치료 방식에 있어서는 다소간의 변화가 발생하였으나, 그 이론적 가정 자체는 변하지 않고 유지되어 왔다.

 Beck이 제시한 모델에서 파생된 모든 인지행동치료에서는 특정 장애를 특징짓는 믿음과 행동 전략에 관한 인지 개념화에 근거하여 치료가 이루어진다. 또한 치료는 환자 개인(각 개인의 특정 믿음과 행동 패턴)에 대한 개념화(이해)에 기반을 두고 다양한 방법을 동원하여 환자의 사고나 믿음 체계의 수정이 일어날 수 있도록 하고, 이를 통해 지속적으로 감정 및 행동의 변화가 생기도록 한다.

 Beck의 치료 기법을 공유하지만, 개념화나 주안점에서 차이가 있는 인지행동치료 기법들은 다음과 같은 것들이 있다.

• 합리적 감정행동치료 (Ellis, 1962)

• 변증법적 행동치료 (Linehan, 1993)

• 문제 해결 치료 (D,Zurilla & Nezu, 2006)

• 수용전념치료 (Hayes, Follette, & Linehan, 2004)

• 직면 치료 (Foa& Rothbaum, 1998)

• 인지적 과정 요법 (Resick & Schnicke, 1993)

• 인지행동분석적 정신치료 (McCullough, 1999)

• 행동 활성화 (Lewinsohn, Sullivan, & Grosscup, 1980; Martell, Addis, & Jacobson, 2001)

• 인지 행동 수정 (Meichenbaum, 1997)

 

 인지행동치료는 교육 수준, 소득 수준, 문화적 배경, 연령 등에 무관하게 적용되어 왔다. 현재 의원, 학교, 감옥 등에서 다양한 집단을 대상으로 이용되고 있다. 

 

 

2. 인지행동치료가 근거하는 이론은 무엇인가?

 "인지 모델은 환자의 기분과 행동에 영향을 주는 역기능적인 사고가 모든 심리적 장애에서 발견된다고 가정한다." 그리고 이러한 사고에 관해 타당하게 평가하는 법을 배운다면, 환자들은 자신의 감정 상태와 행동이 개선되는 것을 경험할 수 있을 것이다.

 

예를 들어, 당신이 매우 우울한 상태로, 몇 가지 일을 처리하지 못했다면, 다음과 같이 머릿속에 갑자기 떠오르는 '자동적 사고'를 경험할 것이다. "나는 아무것도 제대로 해 낼 수 없어." 이러한 생각은 당신에게 슬픈 기분을 느끼게 하거나(감정), 침대로 기어들어가도록 만드는(행동) 등 특정 반응을 유도하게 된다. 만일 당신이 이러한 생각의 타당성을 정확히 평가할 수 있다면, 당신은 상황을 지나치게 일반화하여서 결론을 내렸고, 실은 많은 사항들을 잘 처리하기도 했었다는 사실을 간과했었다는 것을 깨닫게 될 것이다. 이러한 경험들에서 얻은 새로운 관점은 아마도 당신의 기분을 더 좋게 만들고 좀 더 기능적인 행동들을 할 수 있도록 해줄 것이다. (19pg)

 

 인지치료자들은 환자들의 심층적인 인지, 즉 자신과 세상과 타인에 대한 핵심 믿음에 대하여 작업을 한다. 이는 환자에 내재된 역기능적 믿음들을 수정하는 것이 기분과 행동의 지속적인 향상을 만들어내기 때문이다. 예컨대 지속적으로 스스로의 능력을 평가 절하해 온 환자가 있다면, 그 환자는 무능에 대한 내재된 믿음을 가지고 있을 가능성이 높다. 이를 수정함으로써 환자는 특정 상황에 대한 평가를 좀 더 타당하고 현실적으로 해석할 수 있을 것이다. 즉, 어떤 실수를 한 상황에서 "나는 항상 무능력해."라는 생각을 하기보다는 "나는 이런 (특정한) 일에 능숙하지 못했던 거야."라고 판단할 수 있게 되는 것이다.

 

3. 연구 결과들이 말해주는 것들

 인지행동치료는 현재까지 광범위한 정신 장애들, 심리적 문제들, 심리적 요인과 결부된 내과적 문제들에서 그 효과가 입증되었다. (더 자세한 목록은 www.beckinstitute.org 참고할 것)

정신 장애들	심리적 문제들	심리적 요인과 결부된 내과 문제들
주요 우울장애 노인성 우울증 범불안장애 노인성 불안 공황 장애 광장 공포장애 사회 공포장애 강박 장애 품행 장애 물질 남용 주의력 결핍/과잉행동 증후군 건강 염려증 신체변형 장애 섭식 장애 인격 장애 성범죄자 습관 장애 양극성 장애(투약 병행) 조현병(투약 병행)	부부 문제 가족 문제 병적 도박 지속적인 애도 양육 스트레스 분노, 적대감	만성 등 동통 겸상 적혈구병성 통증 편두통 이명 암성 통증 신체화 장애 과민성 대장 증후군 만성 피로 증후군 류머티즘성 통증 발기 부전 불면 비만 고혈압 걸프전 'gulf war' 증후군

 

4. 무엇이 치료의 중요한 원칙인가? 

 치료는 각 개인에게 맞추어져야 하지만, 그럼에도 모든 환자의 인지행동치료에 기본을 이루는 원칙들이 있다. 치료의 기본적인 원칙들은 다음과 같다.

 

 원칙 1. "인지행동치료는 인지 용어로 환자의 문제를 공식화(formulation)하고 이를 기초로 이루어진다."

 치료자는 환자의 어려움을 세 가지 시간대로 나누어 개념화한다.

 첫째로, 치료자는 환자의 기분을 지속시키는 현재의 생각과 문제 행동을 식별해 낸다. 문제 행동들은 환자의 역기능적 사고로부터 생겨나며, 이러한 문제 행동은 다시 역기능적 사고를 강화시킨다는 점에 주목하자. 
 둘째로, 치료자는 환자의 증상이 발생할 당시 환자의 지각에 영향을 준 유발 인자들을 식별해 낸다.

 셋째로, "치료자는 환자의 증상에 선행될 수 있는 핵심적인 발달사적 사건과 이러한 사건을 해석하는 환자의 지속적인 방식에 대해 가설을 세운다."

 치료자는 첫 만남에서 환자의 자료를 기초로 공식화를 시작하고, 치료를 해 나가면서 끊임없이 자료를 수집하고, 개념화를 수정해야 한다. 치료자는 이 과정에서 자신의 개념화를 환자와 함께 이야기하고 환자가 "공감하는지"를 확인해야 한다. 환자는 치료 과정 전반에 걸쳐 자신의 경험을 인지 모델을 통해 평가할 수 있도록 배우며, 이를 통해 환자의 기분은 좀 더 나아지고, 기능적인 방식으로 행동할 수 있게 될 것이다.

 

 원칙 2. "인지행동치료는 건강한 치료적 동맹(therapeutic alliance)을 필요로 한다."

 치료자는 환자가 자신을 신뢰하고 함께 치료해 나가는데 어려움이 없게끔 해야 한다. 치료자는 "따뜻하고, 공감적이며, 돌보아주고, 진정으로 염려해 주며, 능력이 있는" 태도를 가져야 하는 것은 물론이고, 환자의 생각과 기분을 정확하게 요약하고, 현실에 근거한 낙관적인 태도로 환자에게 관심을 보여야 한다. 또한 매 치료 시간마다 환자에게 피드백을 얻어 환자가 치료 시간을 긍정적으로 느끼는지 등을 확인해야 한다.

 

 원칙 3.  "인지행동치료는 상호 협의(collaboration)와 환자의 적극적인 참여를 강조한다."

 치료자는 환자가 치료를 협동 작업으로 볼 수 있도록 해야 한다. 치료자는 환자와 함께 치료 시간에 무엇을 할지, 만나는 빈도는 어떻게 할지, 과제는 어떤 것으로 할지 등을 함께 결정하며, 증상이 호전될수록 환자가 보다 적극적으로 치료 시간에 참여할 수 있게 격려해야 한다

 

 원칙 4. "인지행동치료는 목표 지향적이고 문제 중심적인 치료이다."

 치료자는 치료 초반에 환자가 스스로의 문제들을 열거하고, 구체적인 목표를 정하도록 요청한다. 그리고 그러한 목표를 방해하는 환자의 생각을 타당하게 평가할 수 있도록 도와주어야 한다. 일단 환자가 자신의 왜곡된 인지를 교정할 수 있으면, 그는 직접적인 문제 해결을 할 수 있을 것이다.

 

 원칙 5. "인지행동치료는 처음에는 현재의 상황을 강조한다."

 인지행동 치료자는 일반적으로 질병의 진단과 무관하게 현재 상황의 문제를 조사하여 치료를 시작해야 한다. 물론 경우에 따라서 과거로 관심이 옮겨가기도 하는데, 이는 환자 스스로가 과거의 상황을 검토하기를 원하거나, 환자가 지나치게 역기능적 사고에 집착함으로써 그러한 사고를 형성하게 된 유아기적 기원을 이해해야 할 필요가 있을 경우이다.

 

 원칙 6. "인지행동치료는 교육적이고, 환자 자신이 스스로의 치료자가 될 수 있도록 교육하는 것을 목표로 하며, 재발 방지를 강조한다."

 치료자는 처음 치료 시간에 환자가 지닌 장애의 본질과 과정에 대해, 인지행동치료와 인지 모델에 대해 교육해야 한다. 치료자는 환자가 목표를 정하고, 자신의 사고를 평가하고, 행동 변화를 계획하는 데에 도움을 줄 뿐 아니라, 구체적인 방법까지 교육한다. 또한 환자가 매 치료 시간마다 자신이 깨달은 내용을 기록하게 함으로써 치료 후 이를 통하여 도움을 받도록 한다. 

 

 원칙 7. "인지행동치료는 단기적이고 한시적인 치료를 목표로 한다."

 "단순한 우울증이나 불안장애 환자들은 대부분 짧게는 4회, 길게는 14회의 치료 시간으로 치료가 가능하다." 그러나 모든 환자들이 몇 개월 안에 충분한 성과가 나오는 것은 아니며, 환자에 따라 훨씬 더 많은 시간이 필요하기도 하다. 

 

 원칙 8. "인지행동치료는 구조화된 치료이다."

 진단이나 치료의 단계에 관계없이, 치료자는 매 치료 시간마다 일정한 구조에 따라 치료를 진행한다. 그 구조는 다음과 같다. 

 1. 환자의 기분을 확인하고, 한 주간의 일들을 간단히 검토한다.
 2. 그 치료 시간의 의제(agenda)를 협의해서 정하고, 이전 치료 시간에 대한 피드백을 이끌어 낸다.
 3. 지난주의 과제를 확인한다.
 4. 의제 항목을 토의한다.
 5. 새로운 과제를 정한다.
 6. 자주 요약을 한다.
 7. 피드백을 받는다.

  "치료가 일정한 구조를 따르게끔 하면 환자와 치료자 모두 치료 과정을 더 잘 이해할 수 있게 되고, 치료가 끝난 후에도 스스로 자가 치료를 할 수 있는 역량을 증가시킨다."

 

 원칙 9. "인지행동치료는 환자들이 자신의 역기능적 사고와 믿음을 식별하고 평가하며 반응하도록 가르친다."

 "치료자는 환자가 핵심 인지를 식별하고, 좀 더 현실적이고 적응적인 관점으로 적응하여, 좀 더 나은 감정들을 느끼고, 기능적으로 행동하고, 신체 생리적 긴장을 감소시킬 수 있도록 돕는다." 치료자는 환자들을 설득하거나, 논쟁하거나, 가르치지 않고 문답식으로 그들의 생각을 평가해 가는 "길잡이식 발견법(guided discovery)"을 활용하며, 때에 따라서 '행동 실험'이라는 것을 고안하여 환자들이 자신의 생각을 직접 시험하게끔 할 수도 있다. 치료자의 이러한 태도를 상호 협의적 경험주의(collaborative empiricism)라 하는데, 이는 치료자가 환자와 함께 환자의 자동적 사고의 타당성을 시험해보며 좀 더 유용하고 정확한 반응으로 바꾸어 나가는 것을 뜻한다.

 

 원칙 10. "인지행동치료는 사고, 기분, 행동을 변화시키기 위하여 다양한 기법을 사용한다."

 길잡이식 발견법, 소크라테스식 문답법 등이 인지행동치료의 핵심적인 전략들이기는 하지만, 다른 형태의 치료로부터 나온 기법들(특히 행동치료와 게슈탈트 치료) 또한 인지행동치료의 틀 내에서 사용할 수 있다.

 

 이러한 원칙들은 모든 환자에게 적용되지만, 각 환자의 개인차에 따라 매우 다양하게 진행될 수 있고, 치료에서 강조되어야 할 점 또한 환자의 장애가 어떠한지에 따라 달라진다.

 

5. 치료 시간은 어떠해야 하는가?

 치료 시간의 구조는 장애에 관계없이 비슷하지만, 환자에 따라 그 방식은 얼마든지 변화될 수 있다.(자세한 내용은 www.academyofct.org 참조)

 

6. 인지행동치료자로서 성장

 인지 모델은 매우 단순하지만, 초심자들에게는 신중하고 구조화된 자세가 필요하다. 즉, 여러 가지 작업을 동시에 하는 것이 아니라, 한 번에 한 가지 요소에만 집중해야 하는 것이다. 궁극적인 목표는 여러 가지 요소들을 통합하여 가능한 한 효과적이고 효율적인 치료를 행하는 것이지만, 초심자의 경우 제일 먼저 인지행동치료의 기법을 숙달해야 한다. 그 과정은 다음과 같은 세 단계로 진행된다.

1단계. 치료자는 치료 시간을 구조화하고, 기본적인 기법을 사용하는 것을 배운다.

2단계. 치료자는 기법에 대한 지식과 자신이 개념화한 내용을 통합하기 시작하며, 치료의 흐름을 파악하는 능력을 강화하게 되고, 보다 쉽게 치료의 궁극적인 목표를 인식할 수 있게 된다.

3단계. 치료자는 보다 자동적으로 새로운 자료들을 개념화에 통합시킬 수 있게 된다.

 만일 치료자가 이미 다른 종류의 치료를 시행하고 있다면, 인지행동치료적 방법의 도입을 환자와 상호협의적으로 진행하는 것이 중요하다.